網膜硝子体
Vitreoretinal
Vitreoretinal
目の網膜はよくカメラのフィルムに例えられます。カメラのフィルムはどの部分でも感度は同じですが網膜は中心部に感度が集中していています。この部分を黄斑といいます。黄斑は目に入った光をとらえる視細胞が密に集まっているために感度が高く、黄色の色素が多く黄色に見えることから黄斑と呼ばれ、網膜で一番大切な部分です。黄斑が病気になると視力低下や歪み(ゆがみ)などの症状が起こります。黄斑に起こる代表的な病気には加齢性黄斑変性、黄斑上膜、黄斑円孔、嚢胞様黄斑浮腫、中心性漿液性網脈絡膜症などがあります。網膜全体では糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、網膜剥離、網膜色素変性症などの病気があります。これらの網膜の病気は網膜の前にある柔らかいゼリー状の硝子体が関係していることもあり、治療の際には硝子体も同時に治療することがあるため網膜硝子体疾患と呼ばれます。
50代くらいから加齢により透明な硝子体は卵白状から液体状に少しずつ変化していき、縮んで網膜から離れていきます。これを硝子体剥離といいます。誰にでも起こる加齢性の変化です。硝子体剥離が起こる際に硝子体が網膜から上手くはがれることができないとシールを剥がす時と同じように黄斑上に硝子体の一部がセロファン状に残ってしまうことがあります。この膜は生きた細胞なので苔のように厚く成長して黄斑上膜となります。外傷や炎症、手術後などが原因で黄斑上膜ができることもあります。
膜を通して光が黄斑に届くためにぼやけてしまい視力が低下することがあります。またこの膜が収縮すると網膜も一緒に引っ張られて黄斑に皺ができたりむくみを起こして、物が歪んで見える原因になることもあります。
黄斑上膜は自然に治ったり、薬で良くなることはありません。手術で黄斑上膜を取り除く治療をします。すべての方に手術が必要なわけではありませんが、視力低下や歪みなど自覚症状が出てきたらなるべく早めに手術をします。手術の時期が遅れると視力の回復がよくなかったり、ゆがみが残ったりすることがあります。0.8程度に矯正視力が低下したり、歪みを感じたら手術をする時期と考えて下さい。手術後の視力や歪みは3ヶ月から1年程度かけてゆるやかに回復します。手術後の再発はほとんどありません。
目は内側から網膜、脈絡膜、強膜の3層構造になっています。網膜の外隣にある血管が大変豊富な組織を脈絡膜といいます。網膜は網膜内の血管と脈絡膜の血管の両方から酸素や栄養分の供給を受けて老廃物を脈絡膜に排出して、その機能を維持しています。
網膜は内側から網膜神経節細胞、双極細胞、視細胞、網膜色素上皮細胞で構成されています。脈絡膜に近い1番外側の網膜色素上皮細胞は網膜に酸素や栄養分以外の余計な物質が入り込まないように脈絡膜との間にバリア機能も持っています。部分的にバリア機能が低下すると脈絡膜から血液中の液体成分が色素上皮細胞を通過して網膜側ににじみ出て網膜色素上皮細胞と視細胞の間に溜まって視細胞が網膜色素上皮細胞から剥がれてしまいます。これを網膜剥離といいます。視細胞は鉢植えからから引っこ抜かれた植物のように脈絡膜からの栄養補給が途絶えてしまうために弱ってしまい機能が落ちて視力低下を起こします。このようにして黄斑に部分的な網膜剥離が起きて視機能が低下する病気が中心性漿液性網脈絡膜症です。
働き盛りの30～50代の男性に起きやすく、20歳以前や50歳以降の発病はまれです。はっきりした原因は不明ですが、脈絡膜の循環障害が原因のひとつと言われています。睡眠不足や過労、ストレスなどの影響で発病しやすい病気です。また、妊娠中や副腎皮質ステロイド薬の副作用で起こることもあります。通常は片目に発症することが多い病気ですが、稀に両方の目の発症することもあります。ほとんどは良好な経過をたどり自然に治ることが多い病気です。
視細胞の機能が低下するために視力が軽度低下したり、中心暗点といって中央部分が周辺部に比べて暗く見えたり、色が変わって見えたりすることがあります。また液体が溜まり網膜剥離が起こるために、物がゆがんで見えるたり(変視症), 小視症といって物が実際よりも小さく見えたり、遠視化することがあります。普通は網膜剥離が治ると症状は軽快しますが、網膜剥離が長い期間続いたり、再発を繰り返したりするような場合には、視力も低下してしまうことがあります。
診断のためには色素上皮細胞のバリア機能が低下して血液中の水分がしみ出している部分を見つけるために造影剤を用いた蛍光眼底造影検査を行います。この病気はまれに高齢の方にも起こることがありますが、高齢の方では加齢黄斑変性という病気と区別する必要があります。
この病気は数ヶ月の間に自然に治ることもありますので、しばらく内服治療で様子をみます。なかなか治らない場合や再発を繰り返すと視細胞の機能が低下して視力が元通りに治らならないことがあります。このような場合ではレーザー治療を行います。しみ出し部分に軽いレーザー光線を照射して網膜色素細胞を凝固します。すると凝固部分の傷んだ細胞は正常な細胞に置き換わってバリア機能が回復して数週間ほどで自覚症状が軽快します。レーザー治療には、回復の短縮と再発を予防する効果がありあます。しみ出しの部分によってはレーザー治療ができないこともあります。この場合は内服薬による治療を行います。
中心性漿液性脈絡網膜症になった人は、加齢黄斑変性という疾患を発病することがあります。黄斑部に新生血管という異常な血管が脈絡膜から伸びてきて、適切に治療されないと視力障害に至る病気です。加齢黄斑変性の初期は、中心性漿液性脈絡網膜症と症状が似ています。50歳を超えた方は特に注意が必要です。病気が治っても定期的な通院チェックが大切です。
ちょうど川の支流が集まって1本の河になり海にそそぐように、網膜全体に枝分かれして分布する網膜静脈も集まって1本にまとまり網膜中心静脈となり眼球の外へと出ていきます。静脈がいろいろな原因で狭くなり血流が途絶えると行き場を失った血液が静脈からあふれ出して網膜表面に眼底出血を起こしたり、網膜内に閉じ込められて網膜浮腫（網膜の腫れ）を起こします。これを網膜静脈閉塞症といいます。網膜中心静脈が閉塞すると河口がせき止められて大氾濫するように網膜全体に出血を起こします。これを網膜中心静脈閉塞症と言います。根元の静脈が詰まるために影響は網膜全体に広がり黄斑にも及ぶため視力低下やゆがみがでてきます。網膜の機能が落ちたままで視力が回復しないこともあります。枝の部分(支流)の網膜静脈が閉塞すると網膜の限局した部位に出血します。これを網膜静脈分枝閉塞症といいます。中心静脈が閉塞するのはまれで、大部分は静脈分枝閉塞症です。
出血している部分は外から目に入ってくる光を遮断するためにその部分の視野が欠けてしまいます。出血や浮腫が視力に最も大切な黄斑に起こると視力が低下したり物がゆがんで見えるようになります。出血や浮腫の程度や場所によって症状の現れ方はさまざまです。視力がほぼ失われてしまうこともあれば、まったく無症状のこともあります。
網膜静脈閉塞症は、50歳以上の方に起きやすい病気です。最も多い原因は高血圧症で約80%を占めます。高血圧による動脈硬化が影響しているためです。網膜内の動脈と静脈が交叉している部分では、血管の外膜（血管壁の一番外側の膜）が共有されていて同じ鞘あの中に血管が包まれています。動脈硬化が起こると、静脈は固くなった動脈の影響を受けて、血管内径が押されて狭くなったり血液の流れがよどんで血の塊(血栓)ができたりします。高血圧がなくても動脈硬化が高度な場合は網膜静脈閉塞症の原因となります。血管自体の炎症で発症したり、糖尿病などの血液の粘性が増す病気が原因になる場合もあります。
眼底検査のほかに毛細血管の閉塞や消失の程度や影響を知るために蛍光眼底造影検査を行うことがあります。また、黄斑のむくみの程度を観察するために光干渉断層計(OCT)による検査を行います。
閉塞部位より末梢側の毛細血管がダメージをうけると血管はなくなって無血管野となります。無血管野の細胞は血管の再生を促す血管内皮増殖因子(VEGF)を放出して新生血管が発生します。新生血管は硝子体を足場にして網膜から硝子体側に伸びてきます。新生血管はとてももろくて破れやすいために破れて硝子体出血を起こしたり、もろくて薄い無血管野の網膜と硝子体に癒着しているので硝子体が収縮すると網膜が硝子体側に引っ張られて網膜に裂孔(さけめ)ができて網膜剥離を起こします。新生血管は網膜や硝子体だけでなく、眼球の前方の虹彩や房水の出口である線維柱帯にもツタのように伸びて房水の流出を妨げて難治性の血管新生緑内障を発症します。網膜の広い範囲に無血管野を生じる中心静脈閉塞で発生することがほとんどです。これらの合併症を防ぐために継続的な診察が必要です。
閉塞した血管に血流を再開させるために血管強化薬や網膜循環改善薬などの内服薬を服用します。黄斑浮腫で視力低下がある場合、合併症がある場合や起こるリスクのある場合は追加の治療が必要になります。
硝子体出血や血管新生緑内障などの合併症を予防あるいは治療するために無血管野のある網膜にレーザーを照射する治療です。黄斑の浮腫(むくみ)の治療として行うこともあります。
黄斑の浮腫をとるために眼球内に薬剤を注射することがあります。ステロイド剤や抗血管内皮増殖因子(VEGF)薬を使用します。抗VEGF剤は追加投与が必要なこと、高価な薬であること、まれに眼内炎が起こるリスクもあること、脳梗塞や心筋梗塞のある方には使えないことが弱点です。注射自体に痛みはありません。
黄斑の浮腫を改善するためや硝子体出血や網膜剥離などの合併症を治療するために硝子体を切除除去する手術をすることがあります。
